申请人：（基本情况）

被申请人：单位名称、地址、法定代表人姓名、职务等

申请事项：

　　（写明要求赔偿的具体数额等）

申请事由：

　　（写明事情的经过、起因和具体的后果等）

　　　　此致

　　　　　　　　被申请单位的名称

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年月日