申请人：

    地址：

    被申请人：

    地址：

    申请人已就争议向你会提交仲裁申请书。根据《民事诉讼法》及《仲裁法》有关规定，特向你会申请对被申请人采取冻结存款（或查封、扣押财产）保全措施。如因采取保全措施不当，造成被申请人财产损失，由我单位承担责任。

    此致

    仲裁委员会

    申请人：

    年 月 日